提出書類

療養費・第二家族療養費 支給申請書

治療用装具を作ったとき

医師が治療上必要と認めたコルセット等の治療用装具を作った場合、費用の一部が支給されます。

• 装着証明書（原本）
• 装具内容の内訳書（原本）
• 領収書（原本）

小児の弱視等で眼鏡を作ったとき

9歳未満の小児が治療用眼鏡・コンタクトレンズを作成した場合、療養費が支給されます。

• 装着証明書（原本）
• 装具内容の内訳書（原本）
• 領収書（原本）

保険証を忘れて受診したとき

保険証を提示せず全額自己負担で受診した場合、後日申請により保険給付相当額が払い戻されます。

• 診療報酬明細書（原本）
• 調剤報酬明細書（院外処方の場合）（原本）
• 領収書（原本）

提出書類

療養費・第二家族療養費 支給申請書

• 療養費支給申請書（はり師、きゅう師、あんま・マッサージ師が作成）（原本）
• 領収書（原本）
• 医師の同意書（原本）※同意書有効期間内は初回のみ
• 施術報告書（写）※発行されている場合のみ

医師が必要と認めた場合、はり・きゅう・マッサージの施術費用が支給される場合があります。